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配送手数料に関する項目
ご登録は完了しました。
ありがとうございました。
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名前
フリガナ
顧客番号(7桁)
3歳未満のお子様
※3歳未満のお子様がいるご家庭はベビーサポート(宅配料免除)の対象です
いる
いない
生年月日
(3歳未満のお子様の生年月日)
名前
(3歳未満のお子様の名前)
フリガナ
(3歳未満のお子様のフリガナ)
障がい者手帳のお持ちの方
※障害者手帳をお持ちの方がご家庭にいる場合は障がい者サポート(宅配料免除)の対象です(同居家族含む)
持っている
持っていない
障害者手帳の番号(10桁まで)
手帳取得者のお名前
組合員様との続柄
現在、生活保護は受けていますか?
受けている
受けていない
加入出資金と積み立て増資について説明を受け、同意いただけますか?
同意する
同意しない
上記内容に相違ないとご確認の上、登録を始めることに同意します。